Ensefalitis anti-reseptor NMDA adalah jenis ensefalitis autoimun yang menyerang subunit NR1 reseptor NMDA pada membran sel neuron. Sekitar 70-80% penderita ensefalitis adalah wanita, terutama anak-anak (40%) atau remaja muda. N-methyl-D-aspartate anti-receptor encephalitis (NMDA) pertama kali dilaporkan pada tahun 2005 oleh Vitalini et al. Selain itu, laporan kasus serupa juga semakin banyak bermunculan. Penyakit ini juga menyumbang 4% penyebab ensefalitis secara umum (Chapman & Vause, 2020).
Penyakit ini jarang terjadi, membuat diagnosis ensefalitis autoimun, khususnya ensefalitis anti-reseptor NMDA, menjadi tantangan tersendiri. Gejala psikosis dan kejang pada penyakit ini seringkali terdiagnosis secara dini sebagai gangguan psikiatrik atau epilepsi simtomatik sehingga terjadi misdiagnosis (Adang et al., 2014). Keterlambatan diagnosis penyakit berdampak pada potensi gejala sisa pasca terapi serta peningkatan morbiditas dan mortalitas (25% kasus). Selain itu, pemeriksaan antibodi reseptor anti-NMDA sebagai pemeriksaan baku emas masih belum tersedia di Indonesia (Blum et al., 2020).
Penemuan terbaru ensefalitis anti-NMDAr, karena kejadiannya berlanjut tanpa batas waktu. Namun, berdasarkan studi terbaru, ada peningkatan jumlah kasus yang dilaporkan di seluruh dunia, dan kemungkinan untuk menduga bahwa itu adalah entitas yang relatif sering terjadi (Chen et al., 2021). Sebuah studi multisenter prospektif yang dilakukan di Inggris mengidentifikasi 203 pasien dengan ensefalitis karena berbagai penyebab, terutama ensefalitis anti-NMDAR adalah ensefalitis etiologi kedua yang paling umum (setelah ensefalitis dengan penyakit disebarluaskan primer) oleh anticuerpo. Pada bulan September 2007 dan Februari 2011, Proyek Ensefalitis California mengevaluasi 716 pasien yang didiagnosis menderita ensefalitis. Dalam kasus dengan etiologi yang teridentifikasi, ensefalitis anti-NMDA adalah bentuk yang paling umum, termasuk enterovirus, virus herpes sederhana-1, virus varicella zoster, dan virus Nile Wes (Serv茅n et al., 2021).
Ensefalitis autoimun berkembang karena pembentukan IgG dan perlekatan pada subunit reseptor NMDA (NR1) serta internalisasi reseptor NMDA (glutamat), mengurangi masuknya Ca, dan penurunan arus sinaptik yang bergantung pada reseptor. Tetapi setelah pengikatan IgG dan reseptor, penghancuran reseptor yang dimediasi komplemen tidak terjadi. Pada beberapa pasien, produksi antibodi dipicu oleh teratoma ovarium terkait dan jarang tumor lainnya (Zeng et al., 2019; Seery et al., 2022). Ensefalitis virus, khususnya ensefalitis Herpes Simplex Virus, mungkin berkorelasi dengan produksi antibodi NMDAR selama tiga minggu ke depan dengan perkembangan selanjutnya dari ensefalitis autoimun (Stahl, 2013). Dalam beberapa kasus, etiologi pasti produksi antibodi masih belum diketahui, tetapi sel plasma intratekal terus memproduksi antibodi dengan manifestasi fenotip penyakit (Hinkle et al., 2016; Creten et al., 2011).
Gejala prodromal ditemukan pada 70% pasien, dapat berupa cephalgia, demam ringan, mual dan muntah, diare, letargi, myalgia dan/atau gejala infeksi saluran pernafasan atas (Wang et al., 2021). Gejala kejiwaan meliputi psikosis (agitasi dan ketakutan, paranoia, gangguan tidur, delusi kebesaran, sifat terlalu religius, suasana hati yang labil), serta gangguan bicara dan bahasa berupa penurunan frekuensi bicara, echolalia, dan/atau echopraxia, hingga mutisme yang tidak berhubungan. ke afasia kortikal (Sagar et al., 2020). Ada juga gejala menarik diri dari kehidupan sosial dan perilaku stereotip yang muncul dalam beberapa hari (rata-rata 5 hari, umumnya kurang dari 2 minggu). Pada anak gejala psikosis kurang dominan, sedangkan gejala gangguan bicara cukup sering dijumpai (Kim et al., 2021; Etemadifar et al., 2022).
Terapi dapat memakan waktu hingga beberapa bulan untuk mencapai efek terapeutik maksimal dan dapat dihentikan setelah perbaikan klinis yang signifikan diamati, yang biasanya diikuti dengan penurunan konsentrasi antibodi anti-reseptor NMDA CSF dan serum (Ansseau et al., 2004; Merikangas et al., 2011). Terapi antipsikotik yang direkomendasikan untuk gejala psikotik pada penyakit ini meliputi quetiapine (untuk agitasi dan gejala psikotik), Thorazine (untuk kondisi akut yang membutuhkan terapi intravena), dan asam valproat (untuk gejala terkait suasana hati). Penggunaan haloperidol tidak dianjurkan karena dapat mengaburkan gejala ensefalitis antireseptor NMDA dengan sindrom neuroleptik maligna (Kong 2019). Demikian juga penggunaan antagonis dopamin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan eksaserbasi diskinesia dan distonia. Efikasi penggunaan benzodiazepin dalam bentuk lorazepam hingga 20-30 mg atau electroconvulsive therapy (ECT) untuk mengatasi gejala katatonia belum diketahui (Chen et al., 2021; Wang et al., (2022). gejala gangguan tidur sering digunakan clonidine, Trazadone, dan benzodiazepin (Suwarba, 2020).
Pasien adalah seorang anak laki-laki berusia 13 tahun, Hindu, Bali, saat ini duduk di bangku SMP, belum menikah, pelajar. Pasien dikonsultasikan ke bagian psikiatri selama di ruang Cempaka karena terlihat gelisah dan bingung. Pasien mengalami mood swing berupa suasana hati yang tidak stabil, disertai mudah tersinggung, sulit tenang, merasa tidak nyaman, tidur terganggu, dan nafsu makan menurun setelah pasien menjalani perawatan di rumah sakit pada Februari lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status fisik dalam batas normal, status gizi baik, dan status umum dalam batas normal. Pemeriksaan status psikiatri didapatkan gambaran tidak wajar tampak bingung dan tidak nyaman, kontak verbal dan visual kurang, kesadaran jernih, mood dan afek labil, pada proses berpikir terdapat keasyikan dengan penyakit, dan pada persepsi terdapat halusinasi visual. . Ada insomnia campuran dan hipobulia, dan psikomotor tenang pada pemeriksaan. Mekanisme represi pertahanan diri dan bertindak keluar
Pemeriksaan dengan menggunakan Skala Sindroma Positif dan Negatif (PANSS-EC) diperoleh skor 4 yang artinya ada yang sedang. Terjadi penurunan fungsi intelektual dan daya ingat, gangguan bicara dan bahasa, disorientasi ruang, waktu, dan orang, gangguan motorik, serta emosi dan perasaan menjadi tidak stabil, berubah dan kepribadian terdistorsi dengan onset akut (Batara et al., 2022).
Berikut gejala yang terjadi pada pasien yang saat ini mengalami penyakit Anti-NMDA Encephalitis yang merupakan jenis penyakit autoimun yang menyerang otak dimana hal ini mempengaruhi perkembangan penyakit yang mendasarinya. Pasien tiba-tiba mengalami gangguan kesadaran yang terjadi bersamaan dengan gangguan pada perhatian, persepsi, proses berpikir, memori, perilaku psikomotorik, emosi dan siklus tidur, sehingga untuk saat ini memenuhi kriteria diagnosis Gangguan Jiwa YDT Lainnya Karena Otak Kerusakan dan Disfungsi dan Penyakit Fisik (Khidoyatova et al., 2022). Gejala tersebut menyebabkan distres atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi lain yang signifikan secara klinis. Gangguan tersebut bukan akibat fisiologis dari penggunaan zat atau kondisi medis lainnya. Kemudian dari pemeriksaan status generalis tidak ditemukan kelainan. Hasil laboratorium PK Anti NMDA : 15 Februari 2022 : Positif
Pada kasus ini, pasien mengalami mood swing berupa suasana hati yang tidak stabil, disertai mudah cemas dan bingung, sulit tenang, merasa bingung, tidur terganggu, dan penurunan nafsu makan yang dialami setelah pasien masuk kriteria Pedoman Klasifikasi. untuk Diagnosis Gangguan Jiwa III yang memenuhi kriteria YDT untuk diagnosis Gangguan Jiwa Lainnya Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak serta Penyakit Fisik sehingga diagnosis ini dianggap sebagai diagnosis utama. Pasien diberikan terapi farmakologi Haloperidol 0,5 miligram setiap 24 jam intraoral (pagi) dan Clobazam 5 miligram Haloperidol setiap 24 jam intraoral (Malam hari), sedangkan terapi nonfarmakologi yang diberikan adalah psikoterapi suportif dan psikoedukasi keluarga.
Pasien adalah seorang anak laki-laki berusia 13 tahun, Hindu, Bali, saat ini duduk di bangku SMP, belum menikah, pelajar. Pasien dikonsultasikan ke bagian psikiatri saat berada di ruang Cempaka karena cemas dan halusinasi. Pasien mengalami mood swing berupa suasana hati yang tidak stabil, disertai gelisah, sulit ditenangkan, merasa bingung, tidur terganggu, dan penurunan nafsu makan yang dialami setelah pasien menjalani perawatan di RS terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan status fisik dalam batas normal, status gizi baik, dan status umum dalam batas normal. Pemeriksaan status psikiatri didapatkan gambaran tidak wajar, tampak bingung, tidak ada kontak verbal dan visual, kesadaran fluktuatif, mood dan afek labil, proses berpikir, ada keasyikan dengan penyakit, riwayat berteriak, pada persepsi, halusinasi visual didapatkan. Pada pemeriksaan terdapat insomnia, insomnia tipe campuran, riwayat raftus, dan psikomotor tenang. Mekanisme represi pertahanan diri dan bertindak keluar. Pemeriksaan dengan menggunakan skala sindrom positif dan negatif (PANSS Ec) didapatkan skor 4 yang berarti terdapat agitasi sedang. Hasil laboratorium PK di Anti-NMDA: 15 Februari 2022: positif. Hal ini menyebabkan pasien harus diberikan terapi farmakologi dan non farmakologi. Pasien diberikan terapi farmakologi Haloperidol 0,5 miligram setiap 24 jam intraoral (pagi) dan Clobazam 5 miligram Haloperidol setiap 24 jam intraoral (Malam hari). Sedangkan terapi nonfarmakologi yang diberikan adalah psikoterapi suportif dan psikoterapi kognitif. Keluarga pasien juga diberikan psikoedukasi.
Berdasarkan analisis psikodinamik, ditemukan beberapa faktor biologis pada pasien ini, seperti hasil positif pada pemeriksaan antibodi anti-NMDAR pada serum atau cairan serebrospinal. Faktor biologis ini membuat pasien gugup dan mengarah pada perilaku maladaptif. Dari segi psikologis, pasien merasa orang tuanya berbeda. Ia membutuhkan perhatian penuh kasih sayang dari orang tuanya dan keluarga inti. Dari segi sosial, pasien mulai merasa tidak nyaman ketika tidak bisa bersekolah dan bermain dengan teman-temannya. Dia khawatir tidak bisa mengobrol dan bermain dengan teman-temannya lagi. Dalam laporan kasus ini dapat disimpulkan bahwa YDT dan Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak serta Penyakit Fisik akibat Ensefalitis Anti-NMDA pada anak perlu ditangani dengan tepat. Perawatan harus terdiri dari terapi farmakologis dan non-farmakologis.
Penulis: Dr. Yunias Setiawati, dr.,Sp.K.J(K)
Untuk lebih detail tentang Other Mental Disorders YDT due to Brain Damage and Dysfunction and Physical Disease in Patients with Anti-NMDA Encephalitis dapat mengunjungi
