Vasoplegia adalah sindrom yang didefinisikan sebagai resistensi vaskular sistemik (SVR) abnormal/rendah yang bermanifestasi sebagai hipotensi berat, dengan indeks jantung (CI) normal atau meningkat, mempengaruhi hingga 45% pasien setelah operasi bypass kardiopulmoner (CPB). Penggunaan CPB membedakan operasi jantung dari bentuk operasi lainnya, yang memaparkan pasien pada serangkaian kemungkinan komplikasi unik, termasuk vasospasme, interaksi perubahan sel trombosit-endotel, dan respons inflamasi keseluruhan yang disebabkan oleh kontak darah dengan permukaan sintetik sistem CPB.
Darah pasien yang menjalani operasi jantung dengan CPB mengalami berbagai eksposur ke permukaan asing, menyebabkan gangguan pembuluh darah dan vasodilatasi yang melibatkan stimulasi baroreseptor dan jalur upregulasi oksida nitrat (NO) karena hipotensi intraoperatif, aktivasi sitokin proinflamasi dan komplemen dari kontak dengan peralatan CPB dan transfusi ulang darah, cedera reperfusi akibat pelepasan klem aorta dan peningkatan regulasi NO dari pembalikan protamine keluar dari pompa. Semua aspek tambahan ini juga meningkatkan permeabilitas kapiler yang menyebabkan edema interstisial, mengurangi volume intravaskular.
Pasien dengan vasoplegia menderita penurunan SVR dan vasodilatasi yang menyebabkan hipotensi berat, bahkan dengan CI normal dan resusitasi cairan yang adekuat. Ini menghasilkan penurunan perfusi jaringan pada otak, jantung, dan organ lain yang berujung pada asidosis metabolik dan pada akhirnya disfungsi organ. Sampai saat ini, belum ada konsensus mengenai vasoplegia sebagai kondisi yang berbeda secara patofisiologis sebagai gambaran tahap akhir dari kegagalan homeostasis vaskular atau sebagai bentuk akhir dari spektrum vasodilatasi.
Vasoplegia secara umum didefinisikan sebagai hipotensi refraktif/persisten yang berat karena SVR yang rendah walaupun dengan CI tinggi dan terapi agresif dengan cairan dan vasopresor. Sebagian besar definisi vasoplegia mencakup unsur-unsur berikut: terjadi setelah CPB, tekanan rerata arteri (MAP) <50 mmHg, tekanan baji paru <12 mmHg, SVR rendah (<800 dyne/detik/cm5), indeks jantung normal atau meningkat, dan refrakter terhadap resusitasi cairan dan pemberian vasopresor dosis tinggi. Kriteria ini kurang spesifik dan dapat juga ditemukan pada kondisi lain seperti sepsis, insufisiensi adrenal, dan gagal hati.
Beberapa literatur menjabarkan bahwa respon inflamasi sistemik terhadap iskemia, trauma pembedahan, reperfusi, pelepasan endotoksin, atau kontak darah dengan sirkuit bypass dapat menyebabkan vasodilatasi. Patofisiologi vasoplegia diasumsikan serupa dengan syok septik yang diinduksi oleh vasodilatasi, meskipun faktor penyebab dan beberapa mediator tampaknya berbeda. Dari perspektif seluler, pada dasarnya adalah defisit kemampuan vasokonstriksi otot polos pembuluh darah. Vasodilatasi ini mengakibatkan ketidakmampuan pasien untuk mempertahankan tonus pembuluh darah.
Secara tradisional ditangani dengan katekolamin dan arginin vasopresin, vasoplegia yang refrakter terhadap agen ini sangat merugikan. Penatalaksanaan awal pasien dengan vasoplegia menggunakan vasopresor mengembalikan fungsi hemodinamik pada sebagian besar pasien tetapi tidak pada semua pasien; ketika tekanan target tidak dapat dicapai dengan infus dosis tunggal dari satu obat, dianjurkan untuk menggunakan obat kedua dengan mekanisme kerja yang berbeda. Tinjauan literatur yang tersedia tentang terapi vasoplegia melaporkan bahwa norepinefrin, fenilefrin, vasopresin, metilen biru (MTB), dan angiotensin II semuanya dapat meningkatkan MAP setelah CPB.
Kortikosteroid terbukti membantu memulihkan tekanan darah dan sering digunakan pada sindrom vasoplegia, dengan asumsi bahwa mereka dapat melengkapi sumbu adrenal yang terkuras pada penyakit kritis. Studi eksperimental telah menunjukkan pemulihan respon vaskular terhadap vasopresor dengan menghambat sintesis sintase oksida nitrat (NOS) intrinstik dan siklooksigenase-2 (COX2), serta memulihkan respon vaskular terhadap norepinefrin dengan meningkatkan ekspresi gen reseptor alfa-adrenergik.
MTB dapat menurunkan produksi NO melalui penghambatan NOS dan aktivasi lebih lanjut dari guanilat siklase terlarut (sGC) dan telah dilaporkan meningkatkan hasil klinis pada beberapa seri kasus, sehingga menjadi semakin populer di antara pilihan non-katekolamin untuk pengelolaan vasoplegia. Vitamin B12 adalah pilihan non-katekolamin lain yang bertindak sebagai spons NO dengan membersihkan dan secara efektif mengais NO di pembuluh darah atau ruang perivaskular. Vitamin B12 baru-baru ini mulai digunakan secara off-label dan dilaporkan meningkatkan MAP pada beberapa serial kasus di mana terapi MTB belum berhasil mengobati vasoplegia pada pasien pasca CPB. Vitamin C adalah mikronutrien kedua yang mulai muncul berkat perannya dalam terapi penyelamatan untuk vasoplegia, bertindak sebagai kofaktor untuk dopamin 尾-hidroksilase dan tirosin hidroksilase dalam biosintesis dopamin dan norepinefrin.
Meningkatnya prioritas untuk adanya definisi seragam sindrom vasoplegia menjadi sangat penting untuk mengarahkan penelitian masa depan dalam bidang ini. Etiologi multifaktorial dari vasoplegia setelah operasi jantung dengan CPB memerlukan pendekatan diagnostik dan manajemen yang komprehensif. Terapi yang menargetkan mekanisme pelepasan NO endogen adalah pendekatan terapi yang penting untuk agen penyelamat.
Penulis: Dr. dr. Budi Baktijasa Dharmadjati, Sp.JP(K)
Informasi lebih detail mengenai artikel ini dapat dilihat pada tulisan kami di:
Muhammad R, Dharmadjati BB, Mulia EPB, Rachmi DA. Vasoplegia: Mechanism and management following cardiopulmonary bypass. Eurasian J Med 2022;54(1):92-99.
