Pengobatan antiplatelet ganda (DAPT) harus digunakan pada pasien sindrom koroner akut (ACS) yang telah menjalani intervensi koroner perkutan (PCI). DAPT menghambat terjadinya stent trombosis (ST), terutama pada 30 hari pertama pasca PCI. Kombinasi aspirin dan klopidogrel banyak digunakan sebagai DAPT sebelumnya. Namun resistensi klopidogrel terjadi pada beberapa kasus di dunia dikarenakan polimorfisme pada sitokrom P450 yaitu CYP2C19*2. Klopidogrel adalah prodrug yang artinya klopidogrel harus dikonversi menjadi metabolit klopidogrel agar dapat mencegah agregrasi trombosit. Namun adanya polimorfisme pada CYP2C19*2 pada beberapa pasien menghambat konversi klopidogrel menjadi metabolit aktifnya sehingga efek farmakologi terganggu. Tikagrelor (penghambat reseptor P2Y12 poten) disintesa dengan kemampuan antitrombotik yang lebih besar daripada klopidogrel dan digunakan sebagai alternatif pengganti klopidogrel terutama pasien dengan polimorfisme. Namun tikagrelor memiliki kekurangan yaitu peningkatan resiko perdarahan pada penggunanya dibandingkan klopidogrel.
DAPT adalah kombinasi antara aspirin dan penghambat reseptor P2Y12. Terdapat variabilitas antar individu pada penggunaan penghambat reseptor P2Y12 dimana setiap individu dapat menghasilkan respon platelet yang berbeda. Respon platelet ini dapat mengakibatkan perbedaan efikasi obat. Variabilitas individu yang menyebabkan perbedaan respon platelet berakibat pasien bisa mengalami kejadian iskemik, kejadian perdarahan atau pun normal. Variabilitas individu dapat dimonitor dengan melakukan pengujian fungsi platelet. Pengujian ini digunakan untuk memantau terapi antiplatelet, khususnya penghambat P2Y12, agar dapat memperkirakan apakah pasien memiliki resiko terkena kejadian iskemik, kejadian perdarahan, atau pun normal. Pengujian fungsi platelet dapat mengukur reaktivitas platelet yang dapat dikategorikan dalam respon rendah (Low on treatment platelet reactivity/LTPR), respon normal (normal response), atau respon tinggi (High on treatment platelet reactivity/HTPR). Hasil pengujian fungsi platelet LTPR menunjukkan pasien dengan penghambat reseptor P2Y12 beresiko tinggi mengalami kejadian perdarahan sedangkan HTPR beresiko tinggi mengalami kejadian iskemik. Normal response menunjukkan pasien berada pada respon aman ketika menggunakan penghambat P2Y12. Individualisasi strategi penghambat reseptor P2Y12 diarahkan agar pasien berada dalam rentang normal response (therapeutic window).
Strategi ini dilakukan dengan cara mengukur respon platelet seseorang setelah pemakaian penghambat reseptor P2Y12 dimana pasien LTPR akan dilakukan strategi eskalasi (penggantian ke poten penghambat P2Y12 dan sebaliknya HTPR akan dilakukan strategi de-eskalasi (penggantian ke non-poten penghambat P2Y12 atau menurunkan durasi DAPT. Populasi Asia tergolong unik karena ras ini hanya menjadi sebagian kecil subyek penelitian dari beberapa uji klinis besar di seluruh dunia. Beberapa penelitian terhadap ras Asia Timur menunjukkan sebagian besar ras Asia Timur adalah HTPR. Meskipun HTPR banyak di ras Asia Timur dimana seharusnya angka kejadian iskemik tinggi, namun uniknya perdarahan banyak terjadi pada ras Asia Timur yang menggunakan penghambat P2Y12. Fenomena ini disebut Paradoks Asia Timur (East Asian Paradox). Beberapa penelitian telah dilakukan terhadap ras Asia Timur terkait poten penghambat P2Y12 yaitu tikagrelor maupun prasugrel terkait strategi mengatasi perdarahan. Orang Indonesia merupakan ras Asia, namun Indonesia bukan termasuk ras Asia Timur seperti Jepang, Korea, dan China. Sampai saat ini, masih sedikit data mengenai status fungsi platelet orang Indonesia pada penggunaan tikagrelor. Sebuah penelitian pada pasien Indonesia menunjukkan sekitar 33% HTPR pada klopidogrel. Berdasarkan komunikasi pribadi penulis dengan dokter jantung di RSUD Dr. Soetomo, penggunaan tikagrelor pada pasien Indonesia semakin meningkat. Oleh karena itu, penelitian ini merupakan langkah awal untuk memetakan status fungsi platelet pasien Indonesia yang sedang menggunakan tikagrelor sebagai kombinasi dengan aspirin pada pasien sindrom koroner akut paska pemasangan stent. Pemetaan status fungsi platelet (respon normal, LTPR, atau pun HTPR) pada pasien Indonesia dapat menjadi data untuk strategi individualisasi DAPT, baik strategi eskalasi (beralih dari penghambat P2Y12 yang non poten ke poten, yaitu dari klopidogrel ke tikagrelor) karena risiko kejadian iskemik (HTPR) atau strategi de-eskalasi (beralih dari penghambat P2Y12 yang poten ke yang non poten, yaitu dari tikagrelor ke klopidogrel) karena risiko kejadian perdarahan (LTPR).
Penelitian ini dilakukan dalam periode Mei “ Juni 2019, 20 pasien paska-PCI yang menggunakan kombinasi aspirin-tikagrelor dilibatkan. Agregometri transmisi cahaya (Light Transmission Aggregometry/LTA) digunakan untuk memantau fungsi platelet. Hasil LTA tikagrelor <40% dikategorikan LTPR, sedangkan >70% dikategorikan HTPR; normal response berada pada 40%-70%. Pasien sebagian besar adalah laki-laki (18 pasien) dan berusia antara 40-73 tahun dengan riwayat diabetes dan/atau hipertensi dan merokok. Sekitar delapan pasien (40%) dikategorikan LTPR, dan satu (5%) dikategorikan HTPR. Berdasarkan data LTA ini, pasien dengan kategori LTPR lebih banyak dibandingkan HTPR, hal ini menunjukkan bahwa pengguna tikagrelor mempunyai potensi efek samping perdarahan. Strategi individualisasi DAPT untuk mencegah kejadian perdarahan, de-eskalasi, dapat dipertimbangkan untuk pasien di Indonesia yang menggunakan tikagrelor. De-eskalasi dapat dilakukan dengan beralih ke inhibitor P2Y12 yang non poten, klopidogrel, atau dengan mengurangi durasi DAPT dari 12 bulan menjadi durasi 1 “ 3 bulan.
Penulis: Bambang Subakti Zulkarnain, S.Si., Apt., M.Clin.Pharm
Jurnal: An assessment of platelet response to ticagrelor in post-percutaneous coronary intervention patients using light transmission platelet aggregometry (LTA)
