Delayed Cerebral Ischemia (DCI) didefinisikan sebagai proses iskemi yang terjadi dalam 1 minggu atau lebih setelah onset dari perdarahan awal. Walaupun penyebab pasti dari DCI masih belum diketahui, beberapa studi dan laporan kasus mengindikasikan adanya hubungan antara perdarahan subaraknoid dan DCI melalui vasospasme serebral. Mayoritas perdarahan subaraknoid disebabkan oleh pecahnya aneurisma intrakranial, walaupun demikian, sebagian kecil disebabkan oleh malformasi pembuluh darah spinal.
Sebuah laporan kasus yang dipublikasikan oleh Sani dkk (2023) melaporkan suatu DCI akibat pecahnya arteriovenous fistula pada pembuluh darah spinal. Pada kasus ini, pasien awalnya datang dengan keluhan perdarahan subaraknoid yang klasik, yakni nyeri kepala hebat dan muntah. Tidak didapatkan adanya defisit neurologis lainnya pada pasien. Pemeriksaan imejing kepala didapatkan adanya perdarahan subaraknoid didepan pontomedullary junction. Pasien diberikan nimodipine sebagai obat antivasospasme dan direncanakan untuk tindakan angiografi serebral. Prosedur angiografi serebral dilakukan 3 hari setelahnya dan didapatkan adanya perimedullary arteriovenous fistula dengan feeder dari arteri spinalis anterior dan draining vein ke vena perimedullaris superfisial. Pasien dilakukan embolisasi dengan N-butyl-2-cyanoacrylate dan didapatkan obliterasi total dari arteriovenous fistula yang dikonfirmasi dengan angiografi serebral.
Kondisi pasien mengalami perbaikan 24 jam setelah tindakan, namun 3 hari kemudian pasien mengalami kelemahan separuh tubuh sisi kiri secara mendadak. Pemeriksaan neurologis didapatkan pasien sadar baik dengan kekuatan motorik 4- pada ekstremitas kiri atas, dan 3 pada ekstremitas kiri bawah. Diagnosis DCI ditegakkan secara klinis dan pemberian nimodipine dilanjutkan hingga kondisi pasien membaik. Pasien dipulangkan 15 hari setelah perawatan dengan kekuatan motorik yang cenderung tetap dan skor modified Rankin Scale 4. Pasien tidak pernah kontrol lagi setelahnya.
Satu setengah tahun kemudian, pasien secara insidentil dirujuk kembali ke poli saraf. Kondisi pasien cenderung membaik, tidak ada wajah perot sisi kiri, dan kekuatan motorik pasien menjadi 5 pada ekstremitas atas, dan 4+ pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan MRI evaluasi didapatkan obliterasi total dari arteriovenous fistula dan tidak ada tanda-tanda perdarahan maupun infark pada otak.
Terjadinya DCI pada perdarahan subaraknoid tidak dapat diprediksi karena hingga saat ini masih tidak ada studi yang dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko terjadinya DCI. Selain itu, masih belum ada terapi yang direkomendasikan untuk mengatasi DCI karena etiologinya sangat multifaktorial dan berkorelasi dengan luaran klinis yang buruk. Adapun beberapa hipotesis terjadinya DCI pada perdarahan subaraknoid yang diusulkan antara lain: disfungsi vaskular, reaksi inflammasi, dan spreading depolarization. Pada kasus ini, DCI mungkin disebabkan adanya pembentukan mikrotrombus dan proses tromboinflammasi yang diduga berhubungan dengan riwayat merokok pasien yang lama dan tidak adanya lesi pada gambaran MRI kepala. Walaupun demikian, penyebab DCI pada pasien ini masih tidak dapat ditentukan karena kami masih belum dapat menyingkirkan atau mengkonfirmasi hipotesis yang lain.
Akhir kata, DCI merupakan komplikasi perdarahan subaraknoid yang sangat berbahaya, walaupun disebabkan oleh kelainan non-aneurismal, terletak pada pembuluh darah spinal, dan dengan jumlah perdarahan yang sedikit. Pemeriksaan pembuluh darah spinal dan serebral sangatlah penting untuk mengetahui apa etiologi dari perdarahan subaraknoid dan menentukan intervensi yang tepat.
Penulis: Achmad Firdaus Sani, dr.,Sp.S
Artikel Jurnal
Sani AF, Kurniawan D, Hamdan M, Swatan JP. Delayed Cerebral Ischemia after Embolization in Ruptured Spinal Arteriovenous Fistula with Subarachnoid Hemorrhage : A Case Report. J Korean Neurosurg Soc. 2023 Mar;66(2):205-210. doi: 10.3340/jkns.2022.0139. Epub 2023 Feb 10. PMID: 36755509; PMCID: PMC10009238.
Link Artikel Jurnal
