Ankylosing Spondylitis (AS) adalah gangguan autoimun rematik yang menyebabkan nyeri punggung dan gangguan struktural akibat bengkoknya torakolumbal yang parah disertai penyatuan sendi tulang belakang. Kondisi ini terjadi pada 1,4% populasi pada umumnya dan dapat berkembang menjadi kelainan berupa kifosis (bungkuk), yang menyebabkan berbagai komplikasi seperti nyeri punggung, kehilangan penglihatan, penurunan fungsi saraf, kesulitan berjalan, penekanan pada organ dalam perut, penurunan fungsi paru-paru, dan gangguan psikis karena bentuk tubuh yang tidak normal. Tindakan Pembedahan seperti Osteotomi korektif, seperti Smith-Peterson Osteotomy (SPO), Ponte Osteotomy (PO), Pedicle Subtraction Osteotomy (PSO), dan Vertebral Column Resection (VCR), merupakan pilihan pengobatan yang efektif untuk pasien AS yang disertai kelainan kifosis. Tindakan PSO secara teknis memiliki tantangan termasuk resiko kehilangan darah pasca operasi, defisit motorik, pseudoarthrosis, kegagalan implan, dan gagal koreksi. Sekitar 20% pasien PSO mengalami nyeri saraf yang menjalar, defisit neurologi, dan sindroma cauda-equina. Teknik yang tepat berperan penting untuk mencegah deformitas kifosis yang berulang atau kegagalan fiksasi.
Laporan Kasus
Dua pasien dengan Ankylosing Spondilitis dengan high-degree angle (lebih dari 400) derajat tinggi Thoracolumbar Kyphotic Deformity (TLKD) menjalani teknik gabungan PSO dan PO. Pasien pertama dirujuk ke rumah sakit akademik pusat pada Januari 2021 dikarenakan ketidakseimbangan yang parah, sehingga tidak dapat berdiri tegak atau berbaring. Tulang belakangnya mulai membengkok ke arah depan sejak usia dua puluh tahun, dan kondisinya semakin memburuk seiring bertambahnya usia. Pemeriksaan HLA-B27 tidak dapat dilakukan karena status sosioekonomi, dan memiliki peningkatan laju endap darah. Pasien menjalani koreksi pembedahan pada usia tiga puluh tahun.
Pasien kedua dibawa ke rumah sakit pada bulan Februari 2019 karena keluhan bungkuk yang parah, dan HLA-B27 pasien ditemukan positif di laboratorium Malaysia pada tahun 1996. Kedua pasien mengonsumsi obat anti nyeri untuk mengatasi rasa sakit dan memulai terapi fisik untuk memperkuat otot-otot pasien. Protokol penilaian American Spinal Injury Association (ASIA) menunjukkan tidak ada tanda-tanda kelemahan motorik dan sensoris pada ekstremitas bawah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan wawancara, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis.
Para pasien menjalani terapi pembedahan. Pasien dilakukan pembiusan total dan dilakukan operasi dengan posisi tengkurap. Pembedahan dilakukan dengan sayatan kulit garis tengah di atas segmen Lumbal 2 diikuti dengan elevasi otot paraspinal. Diseksi (pemotongan) tulang belakang torakal dan lumbal diperpanjang pada processus transversus hingga facet joint. Titanium pedicle screw digunakan untuk fiksasi rods di atas dan di bawah Lumbal 2. Laminectomy decompression dilakukan pada VTh12-VL2 dan VL1-2. PSO dilakukan pada VL2, diikuti dengan prosedur PO pada 1-2 level di atasnya. Fungsi neurologis dievaluasi dengan menggunakan pemantauan Intraoperative neurophysiological monitoring (IOM). Transfusi darah diperlukan pada kehilangan darah intraoperatif sebesar 800-1000 cc. Pada kasus ini tidak didapatkan komplikasi dan selesai dalam waktu 6-8 jam. Foto rontgen torakolumbal paska operasi menunjukkan hasil koreksi KA yang signifikan menggunakan rods dan pedicle screw.
Pasca operasi, Jewett brace digunakan untuk menopang punggung dan mempertahankan postur tubuh. Metamizole diberikan selama lima hari untuk mengatasi nyeri pasca operasi. Pasien dianjurkan untuk latihan duduk dan program rehabilitasi dilanjutkan hingga empat atau lima hari. Setelah lima hari rawat inap, pasien dipulangkan dengan Jewett brace, yang dipertahankan selama tiga bulan. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa hambatan. Efektivitas dari tindakan dievaluasi melalui pemeriksaan fisik dan radiologis. CBVA pasca operasi tidak didapatkan perbedaan, tetapi KA lebih tinggi pada kasus 1, sehingga tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasilnya pada kedua pasien. Skor ASIA dan ODI tetap tidak berubah, dengan skor ASIA grade E dan ODI menunjukkan hasil yang serupa. Serial kasus ini mengikuti Kriteria SCARE 2020.
Sekitar 90% pasien dengan spondiloartropati seronegatif memiliki ekspresi gen HLA-B27, sehingga membuat diagnosis menjadi sulit karena terbatasnya akses ke laboratorium yang komprehensif. Penyakit dapat diketahui melalui wawancara, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang radiologis. Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan untuk mendiagnosis AS. Jenis prosedur osteotomi memiliki kondisi khusus untuk menangani kelainan postur bungkuk pada AS, termasuk jumlah koreksi, jenis, lokasi puncak, risiko bedah, komplikasi yang dapat diprediksi, dan hasil fungsional pasca operasi. PO, sebuah teknik yang memodifikasi struktur anatomis, dapat mengurangi risiko kehilangan darah, menurunkan komplikasi kelaian saraf, dan mengurangi durasi waktu operasi. Prosedur PO/SPO direkomendasikan untuk kelainan bungkuk yang parah serta kurangnya keterampilan ahli. Tindakan melebarkan lubang saraf dan menghindari pemendekan yang berlebihan pada tulang belakang direkomendasikan untuk menghindari kerusakan saraf.
Serial kasusini menunjukkan bahwa kombinasi teknik PO dan PSO satu tahap dapat bermanfaat untuk mengobati TLKD tingkat parah pada pasien AS. Pembedahan ini menghasilkan koreksi tanpa kemunduran fungsi saraf atau resiko kehilangan darah yang berlebihan. Diharapkan penelitian di masa depan dapat memberikan pilihan terapi alternatif lebih lanjur.
Penulis: Dwiyanto Oktavia, Primadenny Ariesa Airlangga, Aries Rakhmat Hidayat, Benedictus Anindita Satmoko
Link Article :
