Kanker prostat dianggap sebagai salah satu penyebab utama kematian terkait kanker pada pria di seluruh dunia. Kasus kanker prostat dengan kadar PSA rendah sangat langka, yaitu kurang dari 1% dari seluruh pasien kanker prostat yang bermetastasis. Kanker prostat merupakan penyakit yang angka kejadiannya bergantung pada usia. Sekitar 1,1 juta kasus di seluruh dunia pada tahun 2012 menyumbang 15% dari seluruh kanker yang didiagnosis. Insiden kanker prostat sangat bervariasi antar wilayah geografis, yang tertinggi di Australia atau Selandia Baru, Amerika Utara, Eropa Barat, dan Eropa Utara, terutama terdeteksi karena tes PSA dan populasi lansia yang semakin meningkat. Angka kejadiannya kecil di Asia Timur, Selatan, dan Tengah, sedangkan di Eropa Timur dan Selatan, angka kejadiannya terus meningkat.
Para dokter sepakat bahwa antigen spesifik pada prostat (PSA) adalah prediktor kanker prostat terbaik. Kadar PSA yang tinggi meningkatkan risiko kanker prostat pada kebanyakan pria. Namun, penelitian lain menunjukkan bahwa kanker prostat dengan kadar PSA rendah bersifat agresif. Kanker prostat dengan kadar PSA rendah merupakan kasus yang langka. Prevalensi kanker prostat meningkat seiring dengan nilai PSA. Dalam sebuah penelitian, 7% kanker prostat pada pria memiliki PSA 0,5 ng/ml atau kurang, dan 27% kanker prostat pada pria memiliki PSA 3,1 – 4,0 ng/ml. Selain itu, prevalensi penyakit tingkat tinggi juga meningkat seiring dengan nilai PSA. Dalam rangkaian kasus ini, kami melaporkan tiga pasien kanker prostat tingkat tinggi yang mengalami tingkat PSA rendah.
Kasus 1
Seorang pria berusia 54 tahun dirujuk dari RS Ibnu Sina Gresik ke poliklinik Urologi RSUD Dr. Soetomo dengan diagnosis kanker prostat pasca operasi reseksi transurethral prostat (TURP). Keluhan utama pasien berupa kencing disertai gumpalan darah selama satu tahun. Sejak tahun 2015, pasien mengeluh buang air kecil sering terganggu, disertai nyeri, dan pasien merasa kandung kemih tidak dapat dikosongkan sepenuhnya. Gejalanya semakin parah, hingga pasien mengeluh tidak bisa buang air kecil semenjak satu bulan sebelum operasi. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada persendian dan tulang, terutama pada daerah tulang belakang. Pasien dilakukan operasi TURP pada bulan Agustus 2018. Pasien memiliki riwayat merokok, riwayat lain disangkal
Pemeriksaan PSA menunjukkan 0,67 ng/ml dan kadar testosteron 395,18 ng/dL. Pemeriksaan urodinamik diperoleh Q max 26,9 ml/s dan volume berkemih 132 ml, sisa urin setelah berkemih 81,6 cm鲁. Hasil pemeriksaan patologi anatomi disimpulkan Acinar adenokarsinoma, skor Gleason 9 (5 + 4) tumor berumbuh menjadi lemak periprostatik jaringan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan prostat padat dan keras, tidak simetris, dan permukaannya menggumpal. Pada pemeriksaan USG abdominal ditemukan lesi heteroekoik padat, batas tidak jelas, dan tepi lesi tidak beraturan dengan ukuran 3,76 x 5,39 x 3,18 cm pada prostat, dengan color duplex sonography (CDUS) tampak vaskularisasi intralesi. Lesi meluas ke superior dan menyusup ke inferior hingga dinding posterior kandung kemih. Tidak ada proses metastasis di organ lain.
Pasien didiagnosis menderita Adenokarsinoma Prostat dengan Gleason Score 9 (5+4) dengan stadium klinis T3a (Tumor pada jaringan perivesical mikroskopis) Nx (Regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai) M1 (metastasis ke vertebra lumbalis V). Pasien meninggal setelah tiga bulan masa pemantauan.
Kasus 2
Seorang laki-laki berusia 61 tahun dirujuk dari RSUD Bangkalan oleh dokter spesialis penyakit dalam ke Unit Gawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Umum dengan keluhan susah buang air kecil dan hematuria. Keluhan sulit buang air kecil dialami pasien satu bulan sebelumnya. Sebelumnya pasien mengeluh sering buang air kecil, rasa tidak puas setelah buang air kecil, dan sensasi terbakar saat buang air kecil. Pasien dirawat selama satu minggu di RSUD Bangkalan dan dirawat oleh dokter penyakit dalam, namun gejala yang dialami pasien tidak kunjung membaik. Pasien kemudian dirujuk ke Unit Gawat Darurat bagian RSUP Dr. Soetomo dengan diagnosa pembesaran prostat jinak dan hematuria.
Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan prostat padat dan keras, tidak simetris, dan permukaannya menggumpal (nodul). Pemeriksaan laboratorium pada darah sampel menunjukkan kadar hemoglobin 10 g/ dL, leukosit 21 x 103 /uL, dan trombosit sebesar 381 x 103 /uL. Fungsi ginjal BUN dari 33 mg/dL dan kreatinin serum 1,51 mg/dL. PSA pemeriksaan ditemukan 4,93 ng/ml.
USG perut menunjukkan volume prostat membesar dengan volume sebanyak 卤 45 ml. Ada massa heteroechoic dengan ukuran 7,2 x 4,72 x 6,3 (volume 卤 113 ml) pada dinding posteroinferior kandung kemih, kecurigaaan mengarah pada massa kandung kemih disertai gumpalan darah. Pasien memutuskan untuk menjalani sistoskopi, evakuasi bekuan darah, dan TURP. Dari hasil pemeriksaan laboratorium patologi anatomi jaringan TURP, itu ditemukan bahwa adenokarsinoma prostat, Skor Gleason 9 (5+4), tidak tampak invasi perineural. Pasien didiagnosis menderita Prostat Adenokarsinoma dengan skor Gleason 9 (5+4) dengan stadium klinis T1b (Tumor secara tidak sengaja ditemukan pada histopatologi lebih lanjut dari 5% jaringan reseksi) Nx (Regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai) M0 (No metastasis jauh). Pasien dan keluarga menginginkan perawatan non-bedah. Selanjutnya, pasien berencana untuk menjalani terapi hormonal.
Kasus 3
Pasien laki-laki berusia 65 tahun dirujuk dari RS Muhammadiyah Lamongan dengan kanker prostat Skor Gleason 8 (5+3) setelah TURP. Keluhan utama pasien adalah kesulitan buang air kecil selama tiga terakhir berbulan-bulan dan riwayat tidak mampu buang air kecil satu minggu sebelum pasien dirawat di rumah sakit. Lalu pasien dipasang dengan kateter uretra. Pasien dirawat oleh ahli urologi, dan TURP dilakukan dengan histologi hasil pemeriksaan Adenokarsinoma prostat skor Gleason 8 (5+3). Pasien mempunyai riwayat merokok selama 15 tahun. Riwayat keluarga dengan kanker disangkal. Status umum dalam batas normal dengan status urologi tidak adanya massa atau nyeri tekan di sebelah kanan dan daerah lumbal kiri, kandung kemih kosong, produksi urin 1800 cc per 24 jam berwarna kuning bening. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan, prostat membesar, asimetris, keras pada kedua lobus, dan rata permukaan tanpa nodul. Pemeriksaan laboratorium, kultur urin didapatkan Klebsiella pneumoniae ESBL >105 koloni terbentuk satuan (CFU). Fungsi hemostasis pemeriksaan dalam batas normal. Pemeriksaan kadar PSA menunjukkan nilai 5,3 ng/ml, Testosteron 257,37 ng/dL. Studi urodinamik diperoleh Q max 11.1 ml/s dan volume 98 ml, sisa urin setelah berkemih 75,5 cm3. Hasil dari pemeriksaan Patologis didapatkan karsinoma urothelial invasif grade tinggi, adenokarsinoma prostat grade tinggi dengan skor Gleason 9 (5+4).
USG perut tanggal 25 Oktober 2019 ditemukan pembesaran prostat dengan ukuran 4,43 x 4,32 x 4,29 cm, dan kista ginjal kiri berukuran 2,1 x 1,5cm. Pada pemeriksaan MRI abdominal ditemukan massa padat dengan batas sebagian tidak jelas dengan tepi tidak beraturan berukuran 7,54 x 7,44 x 7,12 cm pada prostat yang muncul hipointens pada T1W1, dan hiperintens pada T2W1. Massa tampak menyerang kandung kemih di sisi inferior, melekat pada rektum dengan batas yang jelas. Pasien didiagnosis menderita penyakit adenokarsinoma prostat Gleason skor 9 (5+4) dengan stadium klinis T4 (tumor menyerang jaringan selain vesikula seminalis dan daerah rektum) Nx (Regional getah bening tidak dapat dinilai) M0 (metastasis tidak jauh). Pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan prostatektomi radikal. Namun, pasien dan keluarga menolak dan menginginkan perawatan non-bedah. Lalu, pasien direncanakan menjalani terapi hormonal.
Diskusi
PSA merupakan penanda serum kanker prostat dan prediktor kuat untuk deteksi kanker prostat. PSA memecah semenogelin I dan II cairan mani pada sel asinar prostat dan sel epitel duktus. Pasien kanker prostat metastatik hampir selalu memiliki PSA serum yang tinggi. Pasien dengan kanker prostat metastatik dan PSA rendah berjumlah kurang dari 1% dari total populasi pasien kanker prostat. Skor Gleason > 7, varian histologis yang tidak biasa, termasuk karsinoma sel kecil dan duktal, anaplastik, dan tumor yang berkembang secara lokal sering terjadi pada pasien dengan tingkat PSA yang rendah.
Terjadinya kanker prostat tanpa peningkatan PSA tetap menjadi misteri. Menurut beberapa literatur, hal ini fenomena ini mungkin disebabkan oleh prostat pada sel kanker yang tidak dapat membuat PSA (misalnya, sel kecil, tumor neuroendokrin) atau berdiferensiasi buruk dan kehilangan kemampuannya untuk melakukannya. Dalam tiga kasus di atas, prostat kanker didiagnosis oleh jaringan TURP, bukan penyaringan rutin sesuai standar EAU. Setelah itu, nodul dan metastasis muncul didiagnosis.
Pasien pertama memiliki PSA 0,67 ng/ ml dan skor Gleason 9 (5+4). Pasien mengonsumsi Leuprorelin asetat 11.25 mg (agonis LHRH) dan bicalutamide 50 mg (antiandrogen nonsteroid). Pasien meninggal 3 bulan kemudian. Dari pemeriksaan radiologi, ditemukan lesi litik pada vertebra lumbalis kelima, konsisten dengan literatur bahwa kanker prostat tingkat tinggi cenderung demikian menyebar ke tulang. Hussain dkk. menemukan bahwa sebagian besar metastasis kanker prostat adalah di tulang (84%), kelenjar getah bening jauh (10,6%), hati (10,2%), dan paru-paru (9,1%).
Gregory R. Pond dkk. melaporkan prostat pada pasien kanker dengan metastasis tulang saja (median OS 19,0 bulan) dan tulang- dan metastasis kelenjar getah bening(median OS 15.7 bulan) memiliki waktu bertahan hidup yang lebih lama. Menurut Susan Halabi dkk., metastasis visceral memiliki prognosis yang lebih buruk daripada metastasis pada tulang. Mungkin karena organ visceral lebih penting untuk metastasis dari tulang.
Pada pasien kedua, seorang berusia 61 tahun pasien memiliki PSA 4,0 ng/ml dan skor Gleason 9 (5+4). Pasien menjalani androgen terapi deprivasi (ADT) dengan Injeksi agonis LHRH (Leuprorelin asetat 11,25 mg) setiap tiga bulan dan anti-androgen nonsteroid oral (bicalutamida 50 mg). Pasien tidak melakukannya memiliki kelenjar getah bening (N) atau metastasis organ (M). Pasien rutin mengunjungi poliklinik untuk konsultasi. Pasien meninggal empat bulan setelah diagnosis.
Pasien ketiga memiliki PSA darah 5,3 ng/ml dan skor gelas 9 (5+4). Pasien dan keluarga menolak radikal prostatektomi , pasien akhirnya diberikan terapi hormonal dengan leuprorelin asetat Suntikan 11,25 mg (LHRH Agonis). setiap tiga bulan dan bicalutamide 50 tablet mg (anti-androgen nonsteroid). Pasien berobat di poliklinik secara teratur untuk konsultasi dan minum obat terapi hormonal dan jika ada keluhan atau gejala baru selama terapi hormonal. Pasien meninggal satu tahun setelah diagnosis. Dalam sebuah penelitian yang membandingkan kanker prostat pasien dengan PSA rendah dan skor gleason yang tinggi, prostatektomi radikal lebih baik OS daripada EBRT dan EBRT + BT. Radikal prostatektomi dan EBRT + BT lebih rendah PCSM dibandingkan EBRT.
Kim YW dkk. melaporkan pada adenokarsinoma prostat pasien dengan PSA 30,3 ng/ml. Setelah 7 bulan pasien didiagnosis dengan karsinoma adenoskuamosa pada prostat. Cecen K melaporkan hal serupa kasus pada tahun 2014 pada pasien yang awalnya didiagnosis menderita adenokarsinoma prostat T2N0M0, Gleason skor 7 (3+ 4), dan a Nilai PSA sebesar 23 ng/ml, namun kemudian berubah menjadi karsinoma sel kecil dengan nilai PSA yang normal. Hal ini tidak sejalan dengan teori bahwa PSA adalah penanda yang paling sensitif untuk kanker prostat dan tidak ada tes lain yg diperlukan ketika PSA rendah atau tidak terdeteksi. Pada pasien dengan tingkat tinggi kanker prostat, terutama dengan varian atipikal, pencitraan berkala seharusnya dipertimbangkan bahkan jika tingkat PSA rendah.
Docetaxel atau carboplatin dengan docetaxel digunakan pada adenokarsinoma prostat dengan diferensiasi neuroendokrin. Sebuah studi fase II kelompok tunggal diuji karboplatin, docetaxel, dan prednison pada 113 pasien dengan anaplastik atau agresif kanker prostat. (1) SCCP (2) Metastasis visceral (5) PSA rendah (10 ng/mL) dan volume tulang yang tinggi (>20). metastasis (6) imunohistokimia, kromogranin, pewarnaan synaptophysin atau peningkatan penanda neuroendokrin ditambah peningkatan LDH, CEA, atau hiperkalsemia yang malignant (7) interval pendek (6 bulan) respons terhadap terapi ADT.
Setelah carboplatin plus docetaxel gagal, cisplatin plus etoposide menjadi pilihan. Setelah 4 siklus karboplatin plus docetaxel dan cisplatin plus etoposide, 65,4% dan 33,8% pasien mengalami progression free. Kemotetapi lanjutan berbasis platinum dengan etoposide dianggap sebagai terapi lini kedua. Karena kecenderungannya untuk bermetastasis, SCCP diobati dengan kemoterapi dan radioterapi. Pasien dengan kanker yang agresif mendapatkan kemoterapi berbasis platinum terlebih dahulu.
Insiden kanker prostat dengan grade yang tinggi pada individu dengan tingkat PSA rendah menekankan perlunya kewaspadaan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan memerlukan pemeriksaan biomarker baru dan langkah-langkah untuk mendiagnosis kanker prostat. Saat ini waktu dan prognosis pasien ini masih belum diketahui, dan belum ada kesepakatan mengenai pengobatan paling efektif. Di sisi lain, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa prognosis untuk pasien ini lebih buruk daripada prognosisnya untuk pasien yang memiliki kadar PSA tinggi.
Penulis: Dr. Wahjoe Djatisoesanto, dr., Sp.U(K).
Link:
