Syok vasodilatasi merupakan jenis syok yang paling sering terjadi pada pasien kritis. Pasien yang mengalami hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau tekanan arteri rerata (MAP) kurang dari 65 mmHg) termasuk kategori gagal sirkulasi yang mengancam jiwa. Vasopresor merupakan salah satu obat yang digunakan untuk mengatasi syok vasodilatasi yang mengancam jiwa. Peningkatan kadar katekolamin plasma dan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) pada kondisi syok merupakan salah satu mekanisme kompensasi tubuh yang sangat penting untuk mempertahankan suplai aliran darah ke jaringan tetap terjaga. Angiotensin-2 (Ang-2) adalah salah komponen sistem RAAS yang merangsang terjadinya vasokonstriksi, sekresi aldosteron dan vasopresin, reabsorpsi natrium dan air, serta peningkatan kontraktilitas jantung. Studi Angiotensin II for the Treatment of High-Output Shock (ATHOS) 3 telah dapat membuktikan bahwa Ang-2 secara dapat efektif meningkatkan MAP pada pasien syok vasodilatasi yang tidak memiliki berespon terhadap pemberian vasopresor konvensional dosis tinggi. Angiotensin II juga mampu meningkatkan tekanan darah sesuai target yang diinginkan pada 15 pasien dari 21 subjek pada penelitian sebelumnya. Namun demikian penggunaan Ang-2 untuk terapi syok vasodilatasi secara rutin belum menjadi rekomendasi sampai saat ini
Dalam tinjauan sistematis ini telah dianalisis dampak terapi Ang-2 pasien syok vasodilatasi yang diterapi dengan Ang-2 terhadap mortalitas, lama rawat inap, dan target pencapaian MAP (yang dilihat dari MAP sebelum dan sesudah terapi). Dosis Ang-2 yang optimal serta besaran penurunan dosis vasopresor pada pasien yang diterapi dengan Ang-2 juga dianalisis. Pencarian sistematis literatur primer dilakukan berdasarkan rekomendasi dari Cochrane Collaboration. Empat studi memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam sintesis bukti kualitatif setelah melalui proses penyaringan selanjutnya.
Enam poin penting yang dibahas pada tinjauan sistematis ini meliputi (1) mortalitas, (2) usia, (3) MAP, (4) lama rawat inap, (4) dosis Ang-2 yang digunakan, serta (6) besaran penurunan dosis vasopresor lain. Berdasarkan analisis multivariat yang disesuaikan dengan tingkat keparahan pada studi yang dilakukan oleh Wieruszewski dkk didapatkan bahwa mortalitas 30 hari berkorelasi dengan respon hemodinamik (HR 0,50, 95% CI 0,35-0,71, p < 0,001), pembedahan (HR 0,71, 95% CI 0,50-1,00, p = 0,048), dan kadar laktat. (HR 0,94, 95% CI 0,91“0,96, p <0,001). Dosis vasopresor yang lebih tinggi saat Ang-2 mulai diberikan juga berkontribusi terhadap mortalitas 30 hari (HR 1,61, 95% CI 1,03“2,51, p = 0,037). Pada studi ini juga diperoleh data bahwa rata-rata MAP sebelum terapi adalah 65 ± 11 mmHg. Kelompok responder secara bermakna mengalami peningkatan MAP lebih besar dibandingkan dengan kelompok non-responder (10,3 vs 1,6 mmHg, p < 0,001). Hasil serupa ditunjukkan oleh Quan, dkk yang menjelaskan bahwa terdapat peningkatan MAP pada responder (mean 74,5 ± 2,8 mmHg) dibandingkan dengan non responder (mean 56,5 ± 2,6 mmHg).
Quan, dkk juga melaporkan terjadinya penurunan lama perawatan di ICU (LOS) pada pasien yang diterapi dengan Ang-2 (rerata 6,9 ± 6,7 hari) dibandingkan dengan kontrol (rerata 9,8 ±12,8 hari). secara statistik tidak bermakna antara kelompok perlakuan maupun kontrol.
Dua studi (Khanna dkk dan Quan dkk) menggunakan dosis awal Ang-2 yang sama yaitu 20 ng/kgBB/menit, sedangkan dosis awal rata-rata yang digunakan dalam Wieruszewski dkk adalah 20 ± 12 ng/kg/menit (kisaran 1“80 ng/kg/menit). Sementara itu, Smith dkk memulai terapi Ang-2 dengan dosis rata-rata 10 ng/kg/menit (IQR 10-20 ng/kg/menit). Dosis maksimum dalam studi Quan dkk adalah 40 ng/kg/menit, tetapi dosis dapat ditingkatkan menjadi 80 ng/kg/menit dengan persetujuan dokter yang merawat. Titrasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah 5 ng/kg/menit setiap lima menit sesuai kebutuhan. Smith dkk menggunakan dosis maksimum rata-rata, yaitu 40 (IQR 29-80) ng/kg/menit.
Wieruszewski dkk menggunakan Ang-2 sebagai vasopresor lini ketiga (N = 104, 40%) atau lini keempat (N = 127, 47%), yang dimulai sekitar 11 jam sejak vasopresor pertama diberikan. Inisiasi Ang-2 secara bersamaan disertai dengan peningkatan vasopresor lainnya, dengan peningkatan rata-rata 50 ± 140 ng/kg/menit dosis kumulatif ekuivalen norepinefrin (NEE) dalam 1 jam sebelum inisiasi Ang-2. Dosis rata-rata vasopresor pada saat inisiasi Ang-2 adalah 580 ± 330 ng/kg/menit NEE. Dibandingkan dengan non-responden ada penurunan yang signifikan dalam dosis NEE vasopresor (−200 versus +40 ng/kg/menit, p <0,001) pada 3 jam.
Sistematik revieu ini secara keseluruhan menyimpulkan bahwa pemberian Ang-2 dalam penanganan syok vasodilatasi berpotensi meningkatkan luaran pasien, yang dapat dilihat melalui peningkatan MAP, penurunan dosis vasopresor, angka mortalitas, dan lama rawat inap. Namun, hasil peningkatan MAP, penurunan dosis vasopresor, mortalitas, dan lama perawatan masih belum konsisten. Sampai saat ini belum ada pedoman maupun rekomendasi mengenai pemberian angiotensin 2 pada pasien syok. Studi lebih lanjut masih perlu dilakukan untuk mendapatkan data yang lebih banyak.
Penulis: Prof. Dr. Nancy Margarita Rehatta, dr., SpAn., KNA., KMN dan Dr. Bambang Pujo Semedi, dr., SpAn., KIC
Informasi detail dari riset ini dapat dilihat pada tulisan kami di:
Semedi BP, Rehatta NM, Soetjipto S, Nugraha J, Mahyuddin MH, Arnindita JN, et al. How Effective is Angiotensin II in Decreasing Mortality of Vasodilatory Shock? A Systematic Review. Open Access Emerg Med. 2023;15(December 2022):1“11.
