Perkutaneus Coronary Intervention (PCI) merupakan tindakan medis yang direkomendasikan pada keadaan Sindrom Koroner Akut (SKA) berdasarkan pedoman American College Cardiology Foundation (ACCF) dan American Heart Association (AHA). Setelah tindakan tersebut harus dilanjutkan dengan terapi memggunakan antiplatelet ganda (DAPT) selama 6-12 bulan. Regimentasi DAPT menggabungkan penggunaan aspirin dengan inhibitor P2Y12 trombosit seperti clopidogrel, prasugrel atau ticagrelor. Kemanfaatan utama penggunaan antiplatelet ganda ini adalah mencegah dengan baik pembentukan gumpalan darah berbahaya (thrombosis) yang dapat menyebabkan serangan jantung, stroke atau thrombosis. Namun, saat ini penggunaan antiplatelet ini masih menyisakan permasalahan dalam efektivitas terapi sehingga memerlukan monitoring yang ketat.
Penggunaan DAPT dalam terapi setelah PCI tersebut merupakan pendekatan terapeutik jangka panjang yang berisiko menyebabkan ketidakpatuhan terhadap pengobatan yang diresepkan. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), tingkat kepatuhan rata-rata pasien terhadap pengobatan jangka panjang untuk penyakit kronis di negara-negara maju berkisar 50%. Tingkat kepatuhan ini diperkirakan akan jauh lebih rendah di negara-negara berpenghasilan rendah. Kepatuhan terhadap DAPT sangat penting untuk meningkatkan luaran klinis dan efektivitas biaya. Namun, biaya yang sangat tinggi terkait dengan perawatan pasca-PCI, khususnya DAPT, terkadang menyebabkan penghentian DAPT sebelum waktunya pada banyak pasien. Sebagian besar pasien (48%) menunjukkan ketidakpatuhan terhadap DAPT. Penghentian DAPT dini merupakan prediktor kuat untuk trombosis pada stent, dan penundaan 3 hari dalam penggunaan DAPT (clopidogrel) menunjukkan angka kematian/infark miokard yang lebih tinggi. Perdarahan akibat DAPT juga menyebabkan penghentian DAPT lebih awal. Berdasarkan beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa respon DAPT memberikan variasi yang lebar tergantung keberadaan enzim pemetabolisme dan karakteristik metabolisme. Ada sekelompok orang yang masuk dalam kelompok pemetabolisme cepat dan ada kelompok yang termasuk dalam pemetabolisme lambat. Ini sangat berpengaruh pada outcome yang akan didapat oleh pasien. Untuk itu pemilihan, regimentasi dan durasi menjadi bagian penting dalam mencapai outcome yang memadai.
Individualisasi DAPT dapat dilakukan melalui beberapa strategi. Strategi pertama melibatkan phenotyping strategy yaitu melalui pemantauan tes fungsi platelet (Platelet Function Testing/PFT). Terdapat beberapa teknik PTF yaitu Light Transmission Aggerometer (LTA), Vasodilator Stimulated Phophoprotein (VASP), Thromboelastography (TEG), Verify NOW, Multiplate Analyser dan lainnya. Pemantauan PFT dapat membantu individualisasi dosis meskipun penggunaan rutin tidak direkomendasikan karena variasi hasil. TEG merupakan teknis mengetahui fungsi platelet dengan mengukur viskoelastisitas terhadap pembekuan darah. TEG dapat dipertimbangkan untuk digunakan di Indonesia terkait dari kemudahan dan biaya. Strategi kedua menggunakan genotype testing untuk menentukan polimorfisme pada pasien untuk dapat menggunakan klopidogrel. Genotyping akan mengetahui status metabolisme dan resiko terjadinya perdarahan. Dengan mengetahui status tersebut dosis reguimentasi ataupun rotasi penggunaan anti platelet dapat dipastika.
East Asian Paradox adalah istilah untuk menunjukkan prevalensi HTPR yang tinggi di kalangan orang Asia namun resiko iskemik rendah dan sebaliknya resiko perdarahan tinggi. Sebagaimana diketahui, adanya HTPR terhadap suatu antiplatelet pada suatu individu menunjukkan resiko iskemik yang tinggi. Oleh karena itu pada Asia cenderung yang memiliki HTPR mutlak menggunakan poten antiplatelet. Namun ternyata pada ras Asia justru terdapat resiko perdarahan tinggi. Uji klinis besar di dunia umumnya dilakukan pada ras Kaukasian dan jarang menggunakan ras Asia. Oleh karena itu perlu pendekatan personalized antiplatelet therapy untuk ras Asia yang memiliki resiko bleeding tinggi. Strategi tersebut dapat berupa de-escalation strategy yaitu perubahan dari potent (ticagrelor atau prasugrel) ke non poten (klopidogrel) atau juga mengurangi durasi DAPT menjadi short term. Strategi de-eskalagi juga disertai dengan penurunan dosis untuk orang Asia seperti penelitian di Korea. Di Jepang rekomendasi dosis prasugrel adalah 3,75 mg dan strategi de-eskalasi disarankan untuk Kembali ke klopidogrel atau dosis rendah prasugrel. Tata laksana pemantauan dengan strategi pendekatan berdasarkan resiko perdarahan (Strategy focused on bleeding risk reduction) pada seseorang dapat dilakukan dengan mengukur skor seperti CRUSADE, PRECISE-DAPT, atau ACR-HBR. Dengan asumsi orang Indonesia merupakan ras Asia juga maka strategi menurunkan resiko perdarahan merupakan tata laksana individualisasi antiplatelet yang bisa dipertimbangkan.
Pengambilan keputusan DAPT pasca-PCI secara individual melalui genotiping, menyeimbangkan kemanfaatan dari kejadian iskemik (seperti serangan jantung) dan risiko perdarahan melalui pengendalian regimentasi yang tepat sehingga g aman dan efektif bagi setiap pasien.
Sumber :
Judul : Reasons and clinical outcomes of dual antiplatelet therapy cessation in coronary stenting patients: a systematic review
Author : Bambang Subakti Zulkarnain, Dian Afrilla, Yunarti Yusfra, Maria Oktavia, Sekar Arum Widyasari, Junaidi Khotib*, Mohammad Yogiarto, Mochamad Yusuf Alsagaff, Yunita Nita, Halim Priyahau Jaya
Jurnal : Journal of Advanced Pharmacy Education and Research
Laman :
