Coronavirus Disease 2019 atau COVID-19 merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh salah satu jenis virus baru yang belum pernah ditemukan sebelumnya di tubuh manusia, yakni Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Pandemi COVID-19 telah menyebabkan lebih dari 4 juta kematian di seluruh dunia hingga saat ini. Virus COVID-19 ini menyerang pernafasan namun saat ini juga dilaporkan terjadi peningkatan komplikasi di luar paru-paru (ekstra pulmonal) seperti hiperkoagulabilitas dan kejadian tromboembolik.
Salah satu isu penting terkait COVID-19 adalah kejadian iskemia tungkai akut yang merupakan salah satu komplikasi trombotik akibat hiperkoagulasi. Iskemia tungkai akut merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan pada penyakit vaskular yang disebabkan oleh penurunan perfusi arteri ekstremitas secara tiba-tiba. Gejalanya antara lain nyeri, mati rasa, parestesia, dingin, dan purpura ireversibel pada ekstremitas. Kondisi hiperkoagulasi pada pasien COVID-19 menyebabkan risikio trombosis arteri. Pada kasus seperti itu diperlukan keputusan tindakan pembedahan yang cepat dan tepat untuk mencegah menurunkan tingkat kematian dan amputasi di rumah sakit.
Pada ilustrasi kasus ini dilaporkan pasien laki-laki berusia 53 tahun dengan riwayat diabetes melitus dan tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol, datang ke RSUD Dr.Soetomo di era pandemi ini dengan keluhan sesak dan kehilangan indra penciuman (anosmia) selama 3 hari. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan demam dan batuk selama 8 hari. Saat dilakukan pemeriksaan fisik di Instalasi Rawat Darurat (IRD) didapatkan peningkatan tekanan darah dan laju nafas, serta penurunan saturasi oksigen. Sedangkan pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan enzim hati, peningkatan D-Dimer (1.094 ng/mL), dan hasil PCR COVID-19 positif. Pemeriksaan radiologi rontgen dada menununjukkan pneumonia bilateral.
Pasien tersebut mendapatkan perawatan dan pengobatan rawat inap di rumah sakit. Namun, pada hari keempat perawatan pasien mengeluhkan perubahan warna kebiruan dan rasa sakit yang semakin parah pada kedua kaki. Ekstremitasnya bengkak dan berwarna kebiruan, dingin saat disentuh, dan memiliki saturasi oksigen perifer yang rendah pada kedua tungkai. Ia juga masih mengeluhkan kesulitan bernapas meski sudah diberi tambahan oksigen. Glukosa darah acak, tes fungsi hati, dan Ferritin didapatkan tinggi. D-Dimer sangat tinggi dengan nilai D-Dimer 336.600 ng/mL. Hasil pemeriksaan Thromboelastography (TEG) menunjukkan faktor hiperkoagulabilitas (enzimatik) sedangkan pemeriksaan USG Doppler menunjukkan trombosis pada arteri femoralis superfisialis kanan dan kiri. Pasien dirujuk ke dokter Bedah Toraks dan Kardiovaskular dan diberi saran untuk tindakan trombektomi, namun harus ditunda karena kendala persetujuan dari pihak keluarga.
Beberapa hari kemudian dilakukan tindakan trombektomi pada pasien, namun setelah tindakan pasien harus dipindah ke ruang ICU karena hemodinamik yang tidak stabil. Dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan anemia, leukositosis, trombositopenia, hiperkalemia, hipokalsemia, abnormalitas fungsi ginjal dan hati, serta perburukan asidosis metabolik pada pemeriksaan gas darah. Pasien dinyatakan meninggal beberapa jam setelah tindakan operasi trombektomi.
Dari kasus ini dapat dilihat bahwa terjadi kondisi perburukan yang sangat cepat dari seorang pasien COVID-19 bahkan menyebabkan kematian. Peningkatan D-Dimer menunjukkan adanya kondisi hiperkoagulabilitas dan terkonfirmasi dari pemeriksaan TEG. Keadaan hiperkoagulasi dengan iskemia klinis menandakan penyakit yang parah serta membutuhkan pemantauan ketat dan manajemen intervensi dini yang tepat. SARS-CoV-2 secara langsung menyerang sel endotel vaskular dan mengaktifkan kaskade koagulasi setelah menyebabkan cedera endotel. Keadaan ini juga dapat disebabkan oleh penyakit Diabetes Melitus yang tidak terkontrol. Hiperglikemia (gula darah yang tinggi) dan variabilitas glikemik merupakan faktor risiko yang kuat untuk berkembangnya komplikasi tromboemboli pada pasien COVID-19. Diabetes dikaitkan dengan peradangan dan koagulopati (peningkatan kadar protein C reaktif dan D-dimer, perpanjangan prothrombine time dan penurunan antithrombin III).
Salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang mendapat tindakan trombektomi dan revaskularisasi adalah ischemia搑eperfusion injury. Hal ini dapat ditandai dengan adanya hiperkalemia, aritmia, edema paru, asidosis metabolik, dan mioglobinuria. Kondisi ini dapat menyebabkan kematian mendadak karena gagal jantung dan gagal ginjal.
Laporan kasus ini memberikan tambahan bukti dan referensi tentang komplikasi trombotik pada pasien COVID-19. Kematian pada pasien COVID-19 dengan iskemia akut dengan tindakan trombektomi dapat disebabkan oleh ischemia搑eperfusion injury. Kegagalan revaskularisasi semakin memperparah kondisi hiperkoagulabilitas pada pasien COVID-19. Hendaknya patofisiologi yang tepat dari koagulopati terkait COVID-19 masih harus dicari sehingga dapat dijelaskan dengan baik dan benar di masa mendatang.
Penulis: Renata Primasari, Yetti Hernaningsih, Hartono Kahar, Bramantono
Link Artikel
Korespondensi: Yetti Hernaningsih Email: yetti-h@fk.unair.ac.id
