Cedera ginjal akut pasca operasi jantung atau cardiac surgeryassociated acute kidney injury (CSA-AKI) merupakan salah satu komplikasi paling serius pada perawatan pasca bedah jantung. Kondisi ini dapat terjadi pada 530% pasien dan terbukti meningkatkan lama rawat, biaya perawatan, serta risiko kematian. Di antara berbagai pilihan terapi, keputusan untuk memulai terapi pengganti ginjal atau dialisis menjadi perdebatan klinis yang belum berakhir. Temuan kajian ilmiah terbaru menunjukkan bahwa menentukan waktu terbaik untuk memulai dialisis bukanlah hal yang sederhana dan sangat bergantung pada kondisi tiap pasien.
Operasi jantung, terutama yang menggunakan mesin bypass jantung-paru, membuat ginjal berada dalam kondisi yang rentan. Aliran darah ke ginjal dapat berkurang selama operasi, menyebabkan cedera akibat kurang oksigen. Setelah aliran darah kembali, ginjal justru dapat mengalami kerusakan tambahan akibat stres oksidatif. Selain itu, peradangan sistemik, fluktuasi tekanan darah, dan paparan obat-obatan yang bersifat nefrotoksik memperburuk kondisi tersebut.
Pada sebagian pasien, ginjal tidak mampu pulih dengan cepat, sehingga terapi pengganti ginjal (RRT) menjadi pilihan. Namun, apakah terapi ini harus diberikan secepat mungkin atau ditunda hingga kondisi benar-benar membutuhkan? Inilah pertanyaan besar dalam praktik klinis saat ini.
Pendekatan dialisis dini dilakukan segera setelah pasien memasuki kriteria AKI tahap 2 menurut KDIGO, biasanya dalam 824 jam. Pendukung strategi ini berargumen bahwa intervensi lebih awal dapat:
- mencegah kelebihan cairan yang membebani jantung,
- Memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa sebelum menyebabkan komplikasi,
- Membantu mengurangi penumpukan zat inflamasi yang memperparah cedera ginjal,
- Serta mempercepat stabilisasi kondisi pasien.
Beberapa penelitian, seperti uji klinis ELAIN, menunjukkan bahwa dialisis dini dapat memperpendek masa perawatan di ICU, mengurangi lama ketergantungan pada mesin dialisis, dan memperbaiki angka harapan hidup jangka pendek pada kelompok pasien tertentu. Temuan ini menjadi dasar mengapa sebagian klinisi lebih memilih strategi agresif pada CSA-AKI.
Berbeda dengan strategi dini, dialisis yang ditunda memberikan kesempatan bagi ginjal untuk pulih secara spontan dengan terapi konservatif. Banyak pasien menunjukkan perbaikan hanya dengan optimalisasi cairan, stabilisasi tekanan darah, dan penghindaran obat nefrotoksik.
Pendukung pendekatan ini menilai bahwa:
- Tidak semua pasien membutuhkan dialisis,
- Prosedur invasif seperti pemasangan akses vaskular memiliki risiko infeksi dan perdarahan,
- Dialisis dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik,
- Serta penggunaan alat dialisis yang tidak perlu meningkatkan biaya perawatan.
Penelitian besar seperti STARRT-AKI menunjukkan bahwa strategi menunda dialisis hingga muncul indikasi absolutmisalnya hiperkalemia berat, edema paru yang tidak responsif, atau asidosis yang memburukmemberikan hasil mortalitas yang serupa dengan strategi dini. Dalam studi khusus pasien pasca bedah jantung, seperti penelitian Crescenzi et al., dialisis yang ditunda juga tidak menunjukkan peningkatan risiko kematian dibandingkan dialisis dini.
Ketidaksamaan hasil penelitian disebabkan oleh variasi definisi dini dan ditunda, perbedaan karakter pasien, dan variasi kondisi intraoperatif. Pada beberapa pasien, intervensi cepat justru menyelamatkan, sementara pada pasien lain, menunggu menjadi pilihan terbaik.
Oleh karena itu, pedoman internasional seperti KDIGO dan ADQI tidak menetapkan waktu baku untuk memulai dialisis pada CSA-AKI. Pedoman hanya menekankan bahwa dialisis harus segera dimulai jika terdapat kondisi yang mengancam nyawaseperti hiperkalemia refrakter, edema paru yang tidak responsif, atau asidosis berat. Pada pasien tanpa indikasi ini, penilaian klinis yang komprehensif menjadi kunci.
Pendekatan yang disarankan adalah kolaborasi multidisiplin antara ahli bedah jantung, intensivis, dan nefrolog, mengingat kompleksitas kondisi pasien pasca operasi jantung.
Menentukan waktu terbaik untuk memulai dialisis pada pasien dengan CSA-AKI bukanlah keputusan yang bisa diseragamkan untuk semua pasien. Baik strategi dini maupun ditunda memiliki kelebihan dan kekurangan yang harus dipertimbangkan dengan cermat. Bukti ilmiah terbaru menunjukkan bahwa strategi terbaik adalah pendekatan yang individualized, yakni mempertimbangkan kondisi klinis, tingkat keparahan AKI, stabilitas hemodinamik, dan risiko komplikasi pada masing-masing pasien.
Hingga tersedia penelitian berskala besar yang secara khusus meneliti timing dialisis pada populasi pasca bedah jantung, pendekatan berbasis tim multidisiplin dengan pemantauan ketat tetap menjadi strategi paling aman dan efektif. Dengan pengambilan keputusan yang terukur dan tepat waktu, diharapkan angka kesembuhan pasien dapat meningkat dan risiko komplikasi serius dapat ditekan.
Sumber :
Lie ZY, Sembiring YE. Timing of Renal Replacement Therapy for Cardiac Surgery Associated Acute Kidney Injury (CSA-AKI).Vascular & Endovascular Review, 2025.
Penulis: Yan Efrata Sembiring, dr., Sp.B(K)TKV
